*¿El representante legal es/sería la persona de contacto? SiNo

*Nombre de persona de contacto

*Tipo de documento —Por favor, elige una opción—Cédula de ciudadaniaCédula de extranjeriaPasaporteDNI PerúDNI ChileDNI Brasil

*Número de documento

*Correo electrónico
*Confirmar Correo electrónico

*Teléfono / Celular

*Antecedentes

Indique cuál es el problema o realidad ambiental/social sobre la que
se busca incidir con la iniciativa. Argumente con información de
carácter cuantitativo y cualitativo que permita dimensionar el
impacto de la misma (máximo 400 palabras).

*¿En qué consiste?

Ofrezca de manera clara y concisa un resumen de la iniciativa
(máximo 700 palabras).

*Objetivo general del proyecto

Explique brevemente cuál es el objetivo de conservación y/o
restauración general (máximo 50 palabras).

*Objetivos específicos del proyecto

Explique brevemente los objetivos específicos (máximo 200 palabras).

*País —Por favor, elige una opción—BrasilPerúColombiaChile

Estado, Departamento, Provincia

Municipio

Vereda, Comunidad, Poblado

*Coordenadas geográficas

(si posible proveer la(s) coordenada(s) geográfica(s) del punto
representativo del proyecto y el sistemade coordenadas en grados
decimales).

*Área total del proyecto (en hectáreas).

Si tiene un archivo que permita visualizar el área de su proyecto en
un sistema de información geográfica (por ejemplo, un archivo de
Google Earth o shape file de Arcgis), si son varios, enviarlos en un
archivo comprimido (tipo ZIP o RAR) por favor, cárguelo aquí

*Área del proyecto por tipo de cobertura vegetal

Indicar, en hectáreas, el área que ocupa cada una de las siguientes
coberturas vegetales: bosques naturales, plantaciones forestales,
rastrojos, cultivos, pastos limpios, humedales/turberas y
asentamientos humanos.

*Área del proyecto por actividad

Indicar, en hectáreas, el área que se destina a cada una de las
siguientes actividades: conservación, regeneración natural,
regeneración asistida, restauración, sistemas agroforestales y
plantación con especies nativas o mixtas.

*Actividades implementadas

Ofrezca de manera clara y concisa un resumen de las actividades
relacionadas con conservación y/o restauración que se han
desarrollado en los últimos cuatro años en el area del proyecto.
Esto se refiere a actividades productivas, de conservación de la
flora y la fauna, y relacionadas con la comunidad (máximo 500
palabras).

*Actividades que desearía desarrollar

Ofrezca de manera clara y concisa un resumen de las actividades que
desean desarrollar en los próximos cinco años para alcanzar los
obejetivos de su proyecto (máximo 500 palabras).

*¿Está dispuesto a mantener las actividades en el largo plazo?

Si su respuesta es si, indique por cuanto tiempo (años).

Si su respuesta es no, explique el por qué.

SiNo
*¿Cuantos años?

*¿Si las actividades no pudieran implementarse por alguna razón (como
falta de dinero), cambiaría el uso de la tierra en el área del
proyecto?

¿No cambiaría? ¿Se darían otras actividades? ¿Cuáles? Explique su
respuesta (máximo 500 palabras).

Descripción del Plan de manejo

Especies a sembrar, densidad de siembra, preparación del suelo,
sistema de riego (máximo 700 palabras).

Descripción del Plan de manejo del bosque

Cercado y delimitación, guardabosques, señalización, entre otras.

Principales causas de deforestación en la zona

Descripción de actividades para conservación de fauna

(Prevención de cacería, manejo sostenible de fauna, avistamiento de
aves, entre otras).

Especies de fauna reportadas en el área del proyecto.

Beneficios ambientales

Organice por viñetas los Beneficios puntuales. Facilite información
que evidencie de forma cuantitativa y cualitativa el impacto de los
beneficios. Ejemplo de beneficios ambientales: mejoramiento del
suelo, protección de cuerpos de agua, entre otros.

Beneficios en biodiversidad

Organice por viñetas los Beneficios puntuales. Facilite información
que evidencie de forma cuantitativa y cualitativa el impacto de los
beneficios.

Ejemplo de beneficios en biodiversidad: recuperación y conservación
de especies de fauna y flora endémicas y/o amenazadas, entre otros.

Beneficios sociales

Organice por viñetas los Beneficios puntuales. Facilite información
que evidencie de forma cuantitativa y cualitativa el impacto de los
beneficios.

Ejemplo de beneficios sociales: mejoramiento de las condiciones de
vida tales como empleo, ingresos, educación, salud para # de
personas, familias, mujeres, niños, entre otros.

Representantes, miembros de la junta directiva y/o accionistas
principales.

*Propiedad de la tierra —Por favor, elige una opción—PúblicoPrivadoColectivo (Comunitario)Territorio étnico (pueblos y comunidades indígenas, comunidades negras y otras)Otro

*Documento que avala la propiedad/tenencia legítima del predio. —Por favor, elige una opción—Escritura públicaCertificado de tradición y libertadTenencia pacíficaTerritorio indígenaOtro-¿cuál?

Socios y aliados

Indique el nombre y el rol de los socios/aliados que hacen parte de
la iniciativa, diferente a Conexión Puma. (Máximo 170 palabras. Si
no hay socios, indíquelo con "No aplica").

*Principales fuentes de financiación. —Por favor, elige una opción—Capital propioCooperación internacionalDonantesONGGobiernootrasNo cuenta con financiación (diferente a Conexión Puma)

*Recursos requeridos para la implementación de las actividades

(¿Cuánto dinero considera necesario para implementar las actividades
descritas en los planes de manejo y actividades de conservación de
fauna y trabajo comunitario?) (Recursos no relacionados con Conexión
Puma). Ejemplo: Plan de manejo para reforestación: 3.000 UDS al
año.

Mencione si el proyecto ha tenido algún desarrollo relacionado con
carbono forestal o créditos de carbono.

*Del 100% de los recursos económicos que necesita para desarrollar
todas las actividades del proyecto, aproximadamente ¿con qué
porcentaje ya cuenta su proyecto?.

(Recursos no relacionados con Conexión Puma).

*¿Hay algún aspecto relevante que quiera destacar del proyecto y no
esté incluido en preguntas anteriores?

(máximo 200 palabras).

¿Cómo se entero de la convocatoria del Programa?—Por favor, elige una opción—Redes socialesSitio webReferidoOtro-¿cuál?